Главная » Все новости

Алгоритм лікування хворих на остеоартроз колінних суглобів

16.10.2012

УДК 616.728.3-002.28-089

Алгоритм лікування хворих на остеоартроз колінних суглобів

Г. В. Гайко, Т. І. Осадчук 

ДУ “Інститут ортопедії та травматології АМН України”, м. Київ

 

algorithm of treatment of patient with THE knee joint osteoartrosis

G. V. Gaiko, T. I. Osadchuk

 

 The experience of surgical treatment of 108 patients with II and III stage of deforming gonarthrosis was reported in the paper. Depending on movement rage, pattern of the knee joint deformity and radiographic findings patients underwent supracondylar femoral osteotomy, supratubercular tibial osteotomy and total knee joint replacement. Surgical treatment results were assessed according to the evaluation method developed in the clinic. Good results were obtained in 71% of cases, 25% of cases showed satisfactory results, 4% of cases – unsatisfactory ones.

Key words: knee joint, corrective osteotomy, deforming arthrosis, varus deformation, valgus deformation, total joint replacement.

 

Алгоритм Лечения больных с остеоартрозом коленного сустава

Г. В. Гайко, Т. И. Осадчук

 

Представлен опыт оперативного лечения 108 пациентов с деформирующим гонартрозом ІІІІІ стадии, которым в зависимости от объема движений, типа деформации коленных суставов и рентгенологических данных производились надмыщелковые остеотомии бедренной кости, надбугорковые остеотомии большеберцовой кости, тотальное эндопротезирование и артродезирование коленных суставов. Результаты данных оперативных вмешательств оценивали по методике разработаной в клинике. Хорошие результаты получены в 71% случаев, удовлетворительные – в 25%, неудовлетворительные – в 4% случаев.

Ключевые слова: коленный сустав, корригирующая остеотомия, деформирующий артроз, варусная деформация, вальгусная деформация, тотальное эндопротезирование.

 

Вступ

  Остеоартроз – найбільш поширене захворювання суглобів, частота розвитку якого неу-хильно зростає, що робить проблему його вивчення та лікування однією з найважливіших в артрології. В Україні розповсюдженість остеоартрозу становить майже 500 осіб на 100 тис. населення. Частота остеоартрозу колінного суглоба (гонартрозу) досягає 24–68% від усіх де-генеративно-дистрофічних уражень суглобів.Остеоартроз – найбільш поширене захворювання суглобів, частота розвитку якого неухильно зростає, що робить проблему його вивчення та лікування однією з найважливіших в артрології. В Україні розповсюдженість остеоартрозу становить майже 500 осіб на 100 тис. населення. Частота остеоартрозу колінного суглоба (гонартрозу) досягає 24–68% від усіх дегенеративно-дистрофічних уражень суглобів.

Мета дослідження – розробка клініко-діагностичного алгоритму вибору оперативних втручань у хворих на остеоартроз колінного суглоба.

 

Матеріали і методи

  Нами проаналізовані результати лікування 108 хворих з деформівним артрозом колінних суглобів II–III стадії за Н. С. Косинською [6]. Пацієнтам були виконані наступні оперативні втручання:

1)  надгорбкова корегувальна остеотомія великогомілкової кістки;

2)  надвиросткова корегувальна остеотомія стегнової кістки;

3)  тотальне ендопротезування та артродезування колінних суглобів.

Розподіл хворих за оперативними втручаннями представлений в табл.

 Таблиця

Розподіл хворих за оперативними втручаннями

 

Назва операції

Число

хворих

Число

операцій

Надгорбкова корегувальна остеотомія

68

68

Надгорбкова корегувальна остеотомія + артроскопія колінного суглоба

3

3

Надвиросткова корегувальна остеотомія

17

17

Тотальне ендопротезування

20

28

Всього

108

116

 

Серед пацієнтів було 76 жінок та 32 чоловіки, середній вік хворих становив 58,7 роки.

При визначенні лікувальної тактики у хворих на гонартроз ми враховували наступні критерії, що визначають прогноз перебігу захворювання:

1) R-графічна стадія остеоартрозу (ОА);

2. наявність деформації у фронтальній площині;

3. дефект кісткової тканини виростків великогомілкової або стегнової кістки за даними рентгенографії;

4. oбсяг рухів в колінному суглобі;

5. величина згинальної контрактури;

6. висота хряща за данними ультрасонографії

 

Залежно від наявних ознах хворим виконували консервативне лікування, корегувальні остеотомії (КОС) великогомілкової або стегнової кістки, артроскопічні втручання у поєднанні із КОС великогомілкової кістки та тотальне ендопротезування колінного суглоба (схема).

При варусних деформаціях колінного суглоба, які зумовлені порушенням осі великогомілкової кістки, що рентгенологічно проявлялось зменшенням базо-тібіального кута ми виконували надгорбкову корегувальну остеотомію великогомілкової кістки з використанням аутотрансплантатів, відповідних розмірів, з крила клубової кістки, за цією методикою прооперовано 68 хворих.

У 22 пацієнтів остеосинтез не виконувався й іммобілізація кінцівки здійснювалась гонітною гіпсовою пов’язкою, строком на 3 тижні.

У 5 хворих виконували остеосинтез великогомілкової кістки двома П-подібними скобами, тому доповнювали іммобілізацією гонітною гіпсовою пов’язкою строком на 2 тижні.

У 14 пацієнтів було виконано остеосинтез великогомілкової кістки Т-подібною металевою пластиною, у 27 хворих – вікончатою металевою пластиною, розробленою в клініці. Цим 41 хворим зі стабільним металоостеосинтезом гіпсова іммобілізація не проводилась.

При деформаціях ділянки колінного суглоба, зумовленими порушунням осі стегнової кістки, що рентгенологічно проявлялись зміною базо-феморального кута, ми виконували надвиросткову корегувальну остеотомію стегнової кістки з резекцією клина і фіксацією L-подібною металевою 95пластиною. За цією методикою прооперовано 17 пацієнтів з вальгусною деформацією колінних суглобів.

У хворих з постійним больовим синдромом, який підсилюється при осьовому навантаженні, різким обмеженням обсягу рухів у колінних суглобах, наявністю згинальної контрактури суглоба більше 10, згинання не більше 100, рентгенологічно значних деструктивних змінах у суглобі, і майже відсутньої суглобової щілини, а також наявності кісткових дефектів виростків стегнової та великогомілкової кісток, ми виконували тотальне ендопротезування. Оперативне втручання виконували за методикою зі збереженням задньої хрестоподібної зв’язки з використанням екстрамедулярної техніки і цементною фіксацією.  

Під час 5 оперативних втручань ми зіткнулися з труднощами, які пов’язані зі значною варусною деформацією (до 30) та великим дефектом медіального виростка великогомілкової кістки. Для відновлення осі кінцівки, щоб запобігти виконання великої резекції проксимального відділу великогомілкової кістки, що значно послаблює капсульно-зв’язковий апарат колінного

Клініко-діагностичний алгоритм лікування хворих на гонартроз

Клініко-діагностичний алгоритм лікування хворих на гонартроз

суглоба та призводить до його дестабілізації, ми виконували резекцію по поверхні тібіального шаблона на рівні дефекту, який, в свою чергу заповнювали аутотрансплантатом у 2 випадках, та кістковим цементом – у 3 випадках. Це дало можливість обійтись мінімальним вилученням кісткової тканини та досягти хороших результатів при стабільному суглобі. Принципово важливими умовами тотального ендопротезування колінних суглобів ми вважаємо відновлення біомеханічної осі кінцівки.


У післяопераційному періоді проводилась адекватна знеболююча терапія, введення антибіотиків широкого спектру дії строком 5–7 діб, з метою профілактики септичних ускладнень, та низькомолекулярних гепаринів протягом першого тижня після операції для профілактики тромбозу.

Усім хворим після корегувальних остеотомій застосовували хондропротекторну терапію шляхом внутрішньосуглобового введення алфлутопу по 2,0 мл 2 рази на тиждень № 5 або гіалгану по 2,0 мл 1 раз на тиждень № 5 з повторними курсами через 6 міс. Активно-пасивні рухи в суглобі розпочинались через 2–3 доби після операції, у випадках зі стабільно-функціональним остеосинтезом і через 3 тижні – після надгорбкових остеотомій, де фіксація здійснювалась гіпсовою пов’язкою. Навантаження нижньої кінцівки хворим після остеотомій та артродезування колінного суглоба дозволяли при наявності ренгенологічних ознак зрощення уламків.


Пацієнтам після тотального ендопротезування на 2 добу розпочинали комплекс вправ лікувальної фізкультури, направлених на укріплення м’язово-зв’зкового апарату колінного суглоба; на 3–4 добу рекомендували ходьбу за допомогою милиць з приступанням на оперовану кінцівку з силою 25% від маси тіла; повне навантаження оперованої кінцівки дозволяли через 2 міс. після операції.

 

Результати та їх обговорення

За результатами лікування спостерігали від 1 до 10 років після оперативних втручань. Для оцінки результатів лікування нами була розроблена система бальної оцінки функціонального стану колінного суглоба.

У запропонованій системі враховано 6 ознак (критеріїв):

1) суб’єктивна оцінка хворим стану колінного суглоба;

2) біль;

3) обсяг рухів;

4) бокова нестабільність;

5) накульгування;

6) деформація колінного суглоба у фронтальній площині.


Кожен із критеріїв оцінювали числовим виразом у балах.

• добрий результат – 18–14 балів;

• задовільним – 13–10 балів;

незадовільним – 9–6 балів.  

 

Результати оперативного лікування простежені у 82 пацієнтів:

• добрі результати отримані у 58 хворих (71%);

• задовільні – у 21 пацієнта (25%);

• незадовільні – у 3 (4%).

 

У 9 хворих, яким здійснювалася іммобілізація оперованої кінцівки, розвинулася післяіммобілізаційна контрактура колінного суглоба, яка після реабілітаційних заходів була усунута.

У 4 пацієнтів після застосування Т-подібної пластини в післяопераційному періоді мали місце гематоми по передній поверхні гомілки.

У 1 хворої після корегувальної надгорбкової остеотомії великогомілкової кістки без МОС й іммобілізацією оперованої кінцівки гіпсовою пов’язкою через 5 міс. наступив рецидив варусної деформації. Хворій була виконана повторна корегувальна надгорбкова остеотомія із фіксацією вікончатую металевою пластиною.

На нашу думку, фіксація вікончатою пластиною після надгорбкової корегувальної остеотомії має ряд переваг:

1) малу травматичність;

2) легкість імплантації;

3) достатньо стабільну фіксацію кісткових уламків.


У 2 хворих, після тотального ендопротезування колінних суглобів, через 1,5 та 2 роки сталось нагноєння з нестабільністю компонентів ендопротеза, їм було виконано видалення ендопротезів з подальшим артродезуванням колінних суглобів.

 

Висновки

 

  1.    При варусних деформаціях колінного суглоба, зумовлених порушунням осі великогомілкової кістки, що рентгенологічно проявлялось зменшенням базо-тібіального кута, та задовільному обсязі рухів доцільно виконувати надгорбкову коригувальну остеотомію великогомілкової кістки з використанням аутотрансплантатів, відповідних розмірів, з крила клубової кістки та застосовувати стабільно-функціональний остеосинтез.
  2.    При деформаціях колінного суглоба, зумовлених порушунням осі стегнової кістки, що рентгенологічно проявлялись зміною базофеморального кута, та задовільному обсязі рухів доцільно виконувати надвиросткову, резекційну коригувальну остеотомію стегнової кістки із фіксацією L-подібною металевою 95пластиною.
  3.    При значних деструктивних змінах у колінних суглобах, із різким обмеженням рухів, тотальне ендопротезування є методом вибору оперативного відновлення його функції.


 

Література

 

1.      Гайко Г. В. Остеоартроз – медико-соціальна проблема та шляхи її вирішення // Вісн. ортопед., травматол. та протезув. – 2003. – № 4. – С. 5–8.

2.      Грунтовский В. И. Диспластический гонартроз и его лечение: Автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.22 / УкрНИИТО. – К., 1992. – 57 с.

3.      Зазірний І. М. Хірургічне лікування остеоартрозу колінного суглоба: Дис. … д-ра мед. наук: 14.00.21. – К., 2003. – 339 с.

4.      Коваленко В. Н., Борткевич О. П. Остеоартроз: Практ. рук-во. – К.: Морион, 2003. – 448 с.

5.      Корж М. О., Дедух Н. В., Жупанець І. А. Остеоартроз. Консервативна терапія. – Х.: Прапор, 1999. – 336 с.

6.      Косинская Н. С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата. – Л., 1961. – 196 с.

7.     Лечебная тактика при деформирующем артрозе коленного сустава / О. И. Рыбачук, К. И. Катонин, А. В. Калашников и др. // Ортопед., травматол. и протезир. – 1999. – № 3. – С. 74–76.

8.     Остеоартроз крупных суставов у людей старших возрастных груп / В. В. Поворознюк, О. Б. Шеремет, Н. В. Григорьева, В. Б. Заец // Доктор. – 2002. – № 5. – С. 40–49.

9.     Попов В. А. Хирургическое лечение деформирующего артроза коленного сустава: Дис. … д-ра мед. наук: 14.00.22. – 1987. – 346 с.

Комментарии к этой записи в блоге

Написать свой комментарий

captcha
Мы принимаем к оплате

..........