Главная » Все новости

Лікування хворих на остеоартроз колінних суглобів

20.10.2012

Остеоартроз – найбільш поширене захворювання суглобів, частота розвитку якого неухильно зростає. Остеоартроз характеризується деструктивними змінами суглобового хряща, котрі розпочинаються в ділянках суглобових поверхонь, що піддаються тиску.  Розповсюдженість остеоартрозу серед всього населення складає 6,43 %, а серед осіб віком старше 45 років сягає 13,9 %. Слід відзначити, що останніми десятиліттями кількість хворих на остеоартроз збільшилась і складає близько 70 % від усіх форм суглобової патології. В Україні розповсюдженість захворюваності на остеоартроз складає майже 500 осіб на 100 тисяч населення. Найчастіше патологічний процес уражає суглоби “навантаження” (кульшові та колінні). Частота остеоартрозу колінного суглоба (гонартрозу) досягає 24 – 68 % від усіх дегенеративно-дистрофічних уражень суглобів.  Неухильне прогресування процесу 11,5% хворих призводить до інвалідності, причому близько 60% становлять інваліди І та ІІ групи. Враховуючи це – в останній час все більшого значення в лікуванні гонартрозу відводиться реконструктиним оперативним втручанням. До них відноситься навколо суглобові корегувальні остеотомії та тотальне ендопротезування колінного суглоба. Ендопротезування колінного суглоба на сьогодні є найбільш розповсюдженим методом хірургічного лікування гонартрозу на пізніх стадіях захворювання.  Воно дозволяє зняти біль, відновити амплітуду рухів у колінному суглобі, ось та опороздатність кінцівки. Данні закордонної  літератури свідчать, що ендопротезування колінного суглоба потребують майже 400 осіб на один мільйон населення щороку, тобто, з урахуванням населення України, щорічно в нашій державі потребують протезування колінного суглоба біля 20 тисяч пацієнтів. У нормальних умовах при симетричному стоянні (на обох ногах), коли механічна вісь кінцівки проходить через центр колінного суглоба і пересікає його основу під прямим кутом, обидві половини суглоба навантажуються рівномірно, що забезпечує найбільшу стійкість суглоба при найменших затратах м’язової сили. Якщо допустити, що нормальне положення механічної вісі кінцівки порушено, тоді на послаблені м’язи лягає ще більше навантаження, ніж в нормі, з якими їм не впоратись. Тоді виникає та прогресує бокове викривлення з навантаженням одного із виростків та наступною деформацією. Таким чином, задача хірурга – відновлення нормальної форми кінцівки, при якій механічна вісь проходе  біля центру колінного суглоба, створення умов для  забезпечення відновлення необхідної амплітуди  руху у колінному суглобі при його достатній стійкості.

При скривленні кінцівки на рівні колінного суглоба у фронтальній площині, механічна вісь кінцівки зміщується медіально або латерально від центру колінного суглобу, що приводить до нерівномірного навантаження його половин – більш сильному напруженню зв'язок та м'язів на випуклій  стороні  та стисненню  виростків  на вигнутій стороні.

Біомеханічні вісі стегнової та великогомілкової кісток перетинаючись у центрі колінного суглоба створюють відкритий латерально стегново-тібіальний кут , величина якого дорівнює 180° .

 

О – центр кульшового суглоба, А – центр колінного суглоба, В- центр гомілковоступневого суглоба, О–А біомеханічна вісь стегна, А–В біомеханічна вісь гомілки, О–В біомеханічна вісь нижньої кінцівки,  Б–Г лінія основи колінного суглоба, <ОАГ– базисно-феморальний кут, <ГАВ – базисно-тібіальний кут, <ОАВ – феморо-тібіальний кут.

Рис. 1. Схема графічно обробленої телерентгенограми нижньої кінцівки у нормі. 

 

Локалізація деформації на великогомілковій кістці характеризується зміною базисно-тібіального кута (рис. 2), у порівнянні з нормою, яка становить    92° ± 0,4°.

Рис. 2. Схема графічно обробленої телерентгенограми нижньої кінцівки з варусною деформацією колінного суглоба.

 

Деформація за рахунок викривлення стегнової кістки характеризується зміною базисно-феморального кута (рис. 3), який в нормі становить

88° ± 0,3° .

Рис. 3. Схема графічно обробленої телерентгенограми нижньої кінцівки з вальгусною деформацією колінного суглоба.

Деформація в результаті викривлення як стегнової, так і великогомілкової кісток характеризується зміною базисно-тібіального і базисно-феморального кутів.

І стадія ОАКС характеризується ледь помітним звуженням суглобової щілини, що клінічно проявляється відчуттям дискомфорту в ділянці КС після перевантаження.

ІІ стадія ОАКС характеризується явним звуженням суглобової щілини, субхондральним склерозом, явними краєвими кістковими розростаннями в області внутрішніх виростків стегнової та великогомілкової кісток, що клінічно проявляється періодичними болями, накульгуванням, легкою атрофією м’язів, помірною деформацією суглоба з нерізким обмеженням рухів.

ІІІ стадія ОАКС характеризується значним звуженням або відсутністю суглобової щілини, значними кістковими розростаннями в ділянках внутрішніх та зовнішніх виростків стегнової та великогомілкової кісток, значним субхондральним склерозом, різким звуженням суглобової щілини патело-феморального суглоба зі значними крайовими розростаннями надколінка, що клінічно проявляється різкою деформацією суглоба, постійними інтенсивними болями при незначному навантаженні та в спокої, значним накульгуванням, різко вираженою контрактурою та обмеженням рухів і малорухомістю надколінка. 

При I стадії остеоартрозу колінного суглоба застосовують нестероїдні протизапальні засоби, внутрішньосуглобове введення препаратів гіалуронової кислоти, ЛФК, масаж, фізіотерапевтичні методи, санаторно-курортне лікування. Однак, відсутність своєчасного  консервативного лікування хворих призводить до подальшого прогресування захворювання.

При II – III стадії гонартозу з осьовими деформаціями нижньої кінцівки хворим вионують навколосуглобові корегувальні остеотомії або тотальне ендопротезування колінного суглоба.

Показання для виконання корегувальних остеотомій стегнової та великогомілкової кісток були:

  • біль при фізичному навантаженні та порушення функції колінного суглоба, які обмежують рухову активність та являються причиною  непрацездатності, при низькій ефективності комплексної консервативної терапії;
  • ураження внутрішнього або зовнішнього відділу колінного суглоба з варусною чи вальгусною деформацією відповідно, яка не перевищує при навантаженні 15°;
  •  вік пацієнта молодше 65 років;
  •  амплітуда рухів у колінному суглобі не менше 80° з дефіцитом розгинання не більше 10°;
  • на рентгенограмі звуження суглобової щілини не більш 90 % та відсутність кісткових дефектів виростків стегнової та великогомілкової кісток
  • збереження у пацієнта достатньої сили м’язів нижніх кінцівок для активної участі в процесі  реабілітації;

 

При деформаціях колінного суглоба, які зумовлені порушенням вісі великогомілкової кістки виконується надгорбкова корегувальна остеотомія великогомілкової кістки з використанням аутотрансплантатів, відповідних розмірів, з крила клубової кістки та застосовується стабільно-функціональний металлоостеосинтез.

Клнічний приклад:

Хвора Г-а, 1955 р.н., І.Х. 442502 поступив в клініку 23.09.02. з приводу: Двобічний деформуючий гонартроз Ш ст. Варусна деформація колінних суглобів. Згинальні контрактури колінних суглобів (рис. 4.4 а).  Пацієнтка скаржилась на болі в ділянці колінних суглобів при навантаженні, більше зправа, на протязі останніх 7 років, накульгування, варусну деформацію пр. колінного суглоба 12º (феморо - тібіальний кут пр. н/кінцівки дорівнює 192º), обмеження об’єму рухів в суглобі: згинання до 90º, розгинання - 175º. З анамнезу захворювання відомо що на протязі останніх років хвора приймала нестероїдні протизапальні засоби, отримувала внутрішньсуглобово ди-проспан та цель-т,  за останій рік відмітила ризьке погіршення 01.10.02. хворій була виконана надгорбкова екстензійно-вальгизуюча корегувальна остеотомія правої в/гомілкової кісти з кістковою аутопластикою, утвореного дефекта, з крила клубової кістки, МОС Т-подібною пластиною (рис. 4.4. б). Через два роки пластину було вилучено (рис. 4.4.в). Хвора скарг не предявляє. Рухи в колінному суглобі: розгинання 180º, згинання 90º. Феморо - тібіальний кут правої нижньої кінцівки дорівнює 176º. Результат лікування оцінено як добрий (функціональна оцінка стану колінного суглоба -19 балів).

 

Рис. 4.4. Рентгенограми хворого Г-а.: а −до операції, б−через місяць після, в − через 2 роки після операції

При деформаціях колінного суглоба зумовленими порушунням осі стегнової кістки, виконується надвиросткова резекційна остеотомія стегнової кістки та застосовується стабільно-функціональний металлоостеосинтез.

Клнічний приклад:

Хвора М-а. 1954 р.н., і.х. 436545 поступила в клініку 08.06.01. з приводу: Лівобічний диспластичний гонартроз II ст. Вальгусна деформація лівого колінного суглоба (рис. 4.7 а). Двобічний диспластичний коксартроз зліва III ст., зправа I ст. Стан після тотального ендопротезування лівого кульшового суглоба. Пацієнтка скаржилась на болі в ділянці лів. колінного суглоба при навантаженні на протязі останніх 5 років, накульгування, рухалась за допомогою палички, вальгусну деформацію пр. колінного суглоба 14º (феморо - тібіальний кут пр. н/кінцівки дорівнює 166º), обмеження об’єму рухів в суглобі: згинання до 80º, розгинання - 180º. З анамнезу захворювання відомо що на протязі останніх років хвора лікувалась приймючи нестероїдні протизапальні засоби, за останній рік відмітила ризьке погіршення 12.07.01. хворій була виконана надвиросткова резекційна варизуюча остеотомія лівої стегнової кістки з МОС L-подібною пластиною 95º (рис. 4.7 б) Через 2,5 роки після операції хвора скарг не пред’являє, рухаеться без додаткової опори. Пластину було вилученочерез 3 роки. Рухи в колінному суглобі: розгинання 180º, згинання 90º. Феморо - тібіальний кут пр. н/кінцівки дорівнює 180º. Результат лікування оцінено як добрий(функціональна оцінка стану колінного суглоба -19 балів).

 

Рис. 4.7. Рентгенограми хворої М-ої: а −до операції, б−через тиждень після операції, в − через 2,5 роки після операції

 

У  хворих з постійним больовим синдромом, який посилювався при осьовому навантаженні, різким обмеженням обсягу рухів у колінному суглобі, наявністю згинальної контрактури суглоба більше 10, при максимальному згинанні не більше 100, рентгенологічно значних деструктивних змінах у суглобі, і майже відсутньої суглобової щілини, а також наявності кісткових дефектів виростків великогомілкової кістки, застосовується тотальне ендопротезування .

 

Клнічний приклад:

Хвора Р-о М.М. 1930 р.н., і.х. 416097 поступила в клініку 24.06.04. з приводу: Лівобічний деформуючий гонартроз Ш ст. Варусна деформація лівого колінного суглоба. Пацієнтка скаржилась на постійні болі в ділянці лівого колінного суглоба різко посилюючиєся при навантаженні, накульгування, рухалась за допомогою палички, варусну деформацію пр. колінного суглоба 20º (феморо - тібіальний кут пр. н/кінцівки дорівнює 200º), обмеження об’єму рухів в суглобі: згинання до 100º, розгинання - 165º, медіальну нестабільність лівого колінного суглоба. З анамнезу: вважає себе хворою біля 18 років, в 1996 році виконана артропластика лівого колінного суглоба, на протязі останніх років приймала нестероїдні протизапальні засоби, отримувала внутрішньосуглобово кеналог-40,  за останій рік відмітила ризьке погіршення 29.06.04. хворій було виконано тотальне ендопротезування лівого колінного суглоба. Через два роки пацієнтка рухається без додаткової опори з незначним накульгуванням, болі вділянці лівого колінного суглоба відсутні. Рухи в колінному суглобі: розгинання 180º, згинання 90º. Феморо - тібіальний кут пр. н/кінцівки дорівнює 175º. Результат лікування оцінено як добрий (функціональна оцінка стану колінного суглоба -17 балів).

 

Рис.4.8. Рентгенограми хворої Р-о.: а, – після операції, б − через 3 міс. після операцій, в − через 4 роки після операції

         В післяопераційному періоді застосовується адекватна знеболююча терапія, введення антибіотиків широкого спектру дії строком 5-7 діб, з метою профілактики септичних ускладнень, низькомолекулярних гепарінів протягом першого тижня після операції для профілактики тромбозу. Активно-пасивні рухи в суглобі розпочинались через 2-3 доби після операції. Навантаження  кінцівки хворим після остеотомій дозволяли при наявності ренгенологічних  ознак зрощення уламків (через 3 місяці). А хворим після тотального ендопротезування на 3-4 добу рекомендували ходу за допомогою милиць з приступанням на оперовану кінцівку з силою 25% від маси тіла, а повне навантаження оперованої кінцівки дозволяли через 2 місяці після операції.

Комментарии к этой записи в блоге

  • Admin 15.10.2014, 09:01
    Эндопротезы американские (Биомет, Страйкер) от 3600-4200 у.е.
    Лечение, прибывание, медикаменты 5500 грн.
  • нина орловская 13.10.2014, 11:29
    меня интересует стоимость протезирования коленного сустава

Написать свой комментарий

captcha
Мы принимаем к оплате

..........