Главная » Все новости

Оперативне лікування хворих з несправжніми суглобами шийки стегнової кістки

19.10.2012

Проблема лікування несправжніх суглобів шийки стегнової кістки дотепер   залишається складною, потребує розробки показів до певних видів оперативних втручань. За різним даними, переломи шийки стегнової кістки становлять майже 5% від усіх переломів довгих кісток. Ускладнення переломів у вигляді несправжніх суглобів є важкою патологією, яка при несвоєчасному або неправильному лікуванні приводить не лише до порушення функції кінцівки, але й до інвалідності.

 Відомо, що на процеси репаративної регенерації після переломів кісток впливають загальні й місцеві фактори. Загальні умови залежать від стану гомеостазу організму в цілому, у той час як місцеві в значній мірі обумовлені анатомічними особливостями в ділянці  процесів, де відбувається зрощення.

Внаслідок своїх анатомічних особливостей шийка стегнової кістки являє собою одну з найбільш складних для процесів репаративної регенерації ділянок.

 Зрощення уламків при медіальних переломах шийки стегнової кістки практично відбувається тільки за рахунок ендостального окостеніння і, отже, можливе тільки при ідеальній репозиції, щільному контакті між уламками й за умови абсолютної нерухомості в ділянці перелому. Тому порушення біомеханіки, нестабільність уламків призводять до розладу метаболичних процесів життєзабезпечення кульшового суглоба, що спричиняє розвиток уповільненої консолідації, а потім і розвиток несправжнього суглоба. Наслідки оперативного лікування переломів шийки стегнової кістки  в 30-50% випадків не задовольняють ні пацієнтів, ні хірургів. Хворі з несправжніми суглобами шийки стегнової кістки зустрічаються досить часто: від 10 до 40%  всіх оперованих хворих, а при консервативному  методі лікування – від 80 до 100%.

 Метою даного дослідження була розробка диференційованого підходу до вибору оперативних втручань у хворих з несправжніми суглобами шийки стегнової кістки.

 

Матеріали  і  методи

 Під нашим спостереженням з 1993 р. по 2003 р. перебувало 97 пацієнтів з несправжніми суглобами шийки стегнової кістки, яким виконувалися оперативні втручання на проксимальному відділі стегна.

Серед них було 47 чоловіків і 50 жінок у віці від 25 до 83 років. Середній вік чоловіків складав 51 рік, жінок – 54 роки.

При визначенні показів до вибору способу оперативного лікування нами враховувалися строк після травми, ступінь розсмоктування шийки стегнової кістки, вік пацієнта, ступінь вираженості дегенеративно-дистрофічних процесів у голівці стегнової кістки, наявність остеопороза і наявність супутньої соматичної патології.

 Показання до реконструктивних операцій ставилися при віці хворого до 60-ти років, визначеній нормальній трабекулярній структурі головки стегнової кістки, без ознак її патологічної перебудови, однаковій щільності в порівнянні із прилеглими ділянками або рівномірному реактивному остеопорозі, і коли рентгенологічні дослідження, проведені в динаміці, дозволяли припускати життєздатність головки.

Відносними показаннями до органозберігаючих операцій при несправжніх суглобах шийки стегнової кістки були наявність ознак патологічної перебудови головки стегна – осередковий остеопороз, поява кист, тобто ознаки помірного порушення кровопостачання головки стегнової кістки.

 Протипоказами до виконання реконструктивних операцій є наявність асептичного некрозу, рівномірний остеосклероз головки стегнової кістки, а також  випадки повного розсмоктування шейки і частини головки стегна, втрати рухливості головки у вертлюговій западини, вік хворих  більший 60-ти років.

У сумнівних випадках важливе місце займала інтраопераційна діагностика збереження кровопостачання в голівці стегнової кістки, що проявляється наявністю або відсутністю кровоточивості спонгіозної тканини головки стегнової кістки при її трепанації.

 

Всі хворі в залежності від  виду оперативного втручання були розділені нами на три групи.

 До першої групи віднесені пацієнти, у яких не визначався дефект шийки стегнової кістки або він не перевищував 1 см, були відсутні дегенеративно-дистрофічні зміни у голівці стегнової кістки. При цьому ми робили реконструктивно-відновну операцію, що включала: коригуючу міжвертлюгову остеотомію з вальгізацією шийково-діафізарного кута й медіалізацією дистального уламка, підведення його під лінію несправжнього суглоба, а також фіксацію фрагментів стегна Г-образною пластиною з кутом  1150.

  До другої групи  віднесені хворі з дефектом шийки стегнової кістки більше 1см, з помірними осередковими змінами в головці. Їм виконувалася  реконструктивно-пластична операція, що включала: відкрите співставлення фрагментів несправжнього суглоба, кістково-пластичне заміщення дефекту шийки аутотрансплантатом з крила здухвинної кістки, коригуючу міжвертлюгову остеотомію з медіалізацією і вальгізацією, фіксацію уламків Г-подіною пластиною c кутом 1150, переміщення міжвертлюгового гребеня на живильній м'язовій ніжці для реваскуляризації ділянок ішемії в головці стегнової кістки.

 До третьої групи віднесені хворі, у яких розвинувся асептичний некроз головки стегнової кістки, їм виконувалося тотальне ендопротезуровання кульшових суглобів різними конструкціями. Протез конструкції ІНМЕД установлений в 33 випадках, Taperlok фірми Bіomed (США) – у 15 випадках, Whіtesіde (США) - у 4, Rіchards (США) – в 1, Howmedіca (США) –у  1 випадку.

Результати  та їх  обговорення 

З 97 операцій на проксимальному відділі стегнової кістки при несправжніх суглобах шийки було зроблено: 35 реконструктивно-відновних оперативних втручань, 8 реконструктивно-пластичних і 54 операції тотального ендопротезування кульшового суглоба.

Результати лікування були простежені у 77 пацієнтів, у тому числі в строки від року до 3 років після операції – в 62 хворих і від 4 до 10 років – в 15. В основу оцінки наслідків лікування покладена трибальна система.

  • Добрим вважали результат, при якому функція суглоба була повною, хворий міг пройти значну відстань без додаткової опори, був відсутній біль у суглобі, набряк, укорочення кінцівки. За даними рентгенографії: після реконструктивних операцій були відсутні грубі дегенеративно-дистрофічні зміни в ділянці суглоба, а після тотального ендопротезування - відсутність периартикулярної гетеротопічної осcифікації та ознак нестабільності компонентів ендопротеза.
  • Задовільним вважали результат, якщо відзначався періодичний біль в області суглоба при ході, накульгування, обмеження згинання в кульшовому суглобі до 40°, відведення, приведення або ротаційних рухів до 20°-30°, пацієнт ходив за допомогою тростини, на рентгенограмі відзначалися обмежені кісткові розростання, звуження суглобної щілини суглоба.
  • Незадовільним – відсутність опороздатності кінцівки, виражений больовий синдром, різке обмеження рухів у кульшовому суглобі, неможливість самообслуговування, рентгенологично: після реконструктивних операцій визначалися грубі дегенеративно-дистрофічні зміни в ділянці суглоба, асептичний некроз голівки стегна або наявність несправжнього суглоба шийки стегнової кістки, а після тотального ендопротезувания - наявність нестабільності компонентів ендопротеза.

 У першій групі добрі результати були відмічені в 19 пацієнтів, задовільні – в 13, незадовільні – у 2. У другій групі добрі результати відмічені в 3 хворих, задовільні - в 2, незадовільні - в 3. У третій групі добрі результати отримані в 25 пацієнтів, задовільні - в 10, незадовільні результати були відсутні.

 

ВИСНОВКИ

1. Реконструктивно-відновні операції рекомендовані хворим, у яких немає дефекту шийки стегнової кістки або дефект не перевищує 1 см.

2. Реконструктивно-пластичні операції рекомендовані пацієнтам при наявності дефекту шийки стегнової кістки більше 1 см з помірними осередковими змінами в голівці стегна.

3. У випадках з асептичним некрозом головки стегнової кістки або віком хворих більше 60-ти років необхідно виконувати тотальне ендопротезування кульшового  суглоба.             

Комментарии к этой записи в блоге

Написать свой комментарий

captcha
Мы принимаем к оплате

..........