Главная » Все новости

Особенности лечения больных с ложными суставами шейки бедренной кости

19.10.2012

ВВЕДЕНИЕ.

Лечение ложных суставов шейки бедренной кости представляется сложной ортопедической проблемой, которая остаётся актуальной и в настоящее время. В повседневной практике ортопедов-травматологов число больных с данной патологией встречается довольно часто, от 10% до 40% всех оперированных, а при консервативном методе лечания от 80% до 100 % [1], что является причиной инвалидизации. Основным видом оперативного лечения пациентов старших возрастных групп с ложными суставами шейки бедренной кости является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Одним из осложнений, которое возникает после таких операций, является расшатывание компонентов эндопротеза. При адекватном использовании современных типов эндопротезов основной причиной расшатывания является остеопороз, который диагностируется при рентгенологическом, рентгеноморфометрическом и денситометрическом методах исследования.

Целью настоящего исследования являлась детализация показаний к выбору способа оперативного лечения при ложных суставах шейки бедренной кости.

Материалы и методы

С 1992 по 2000 гг. в клинике травматологии и ортопедии взрослых УкрНИИТО находились под наблюдением 68 больных с ложными суставами шейки бедренной кости. Из них было 29 мужчин и 39 женщин, средний возраст пациентов составил 62 года (61 у мужчин и 63 у женщин).

При изучении причин, сопровождавших нарушение сращения переломов костей у больных с ложными суставами, установлено, что нарушение техники остеосинтеза было причиной образования ложных суставов  в 35 % случаев, неоправданно ранняя функциональная нагрузка- в 17 % ,  тяжесть повреждения, выраженный остеопороз- в 48 %, неоправданный  отказ от оперативного лечения- в 16 %. Иными словами, лишь в половине случаев несращение шейки бедренной кости было обусловлено объективными факторами- тяжестью повреждения.Однако, и в этих случаях можно было бы избежать отрицательных исходов лечения за счет выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава.

Необходимо также отметить, что  вероятность сохранения кровоснабжения головки бедренной кости при отказе от оперативного лечения выше, чем при неправильно проведенном остеосинтезе.

Все пациенты, поступившие в институт, лечились оперативно. Были выполнены следующие виды операций (Табл.1)

При определении показаний к выбору способа оперативного лечения больных с ложными суставами шейки бедренной кости нами учитывались срок после травмы, наличие спутствующей соматической патологии, возраст пациента,наличие остеопороза и степень нарушения кровообращения в головке бедренной кости. У   молодых   пациентов   при   отсутствии   сомнений   в жизнеспособности  головки  бедренной  кости  производили реконструктивно-пластические операции по методике клиники [1]. При нарушении кровообращения в головке бедренной кости, сопутствующей    соматической    патологии производили эндопротезирование тазобедренных суставов.Эндопротезирование ( одно и двухполюсное) выполнено 56 пациентам. Для  операций тотального  эндопротезирования использовались следующие виды эндопротезов: Ethropal (Болгария)- 2 , Whiteside (США)- 9-, Biomet (США)- 9, эндопротез, разработанный в Украинском НИИ травматологии и ортопедии- 28. Однополюсное эндопротезирование в 5 случаях выполнено эндопротезами Мура- ЦИТО, Томпсона-1 и ИНМЕД -2 . При проведении операций тотального эндопротезирования использовали передне-боковой доступ, а в случаях однополюсного - задний доступ к тазобедренному суставу. Вид эндопротезирования опредиляли согласно схеме Л.Споторно и Романьоли (1993), основаной на учете пола, возраста, индекса Сингха и морфологического кортикального индекса. Показаниями к цементному эндопротезированию являлись случаи, когда сумма балов превышала или были равной 6. Наряду с этим больным проводили денситометрическое исследование. Исследования проводили с помощью ультразвукового костного денситометра "Achiles +" (Lunar Corp. Madison, USA) на пяточной кости.   С   помощью   устройства   определяли   скорость распространения ультразвука через пяточную кость (SOS м/сек), которая  зависит  от ее  плотности  и  эластичности,  и широкополосное    ослабление ультразвука (BUA дБ/Мгц), отражающее размеры и пространственную ориентацию костных трабекул. На основе этих параметров при помощи компьютера вычисляли индекс жёсткости кости (Stf) - интегральный показатель, отражающий состояние губчатой ткани обследуемого относительно  предполагаемого  пика  костной  массы  [3]. Исследование проводили на обеих пяточных костях. Если снижение плотности кости наблюдали с двух   сторон, это свидетельствовало о системном остеопорозе. В случаях снижения плотности кости только на травмированной конечности судили о локальном (иммобилизационном) остеопорозе.

Результаты и их обсуждение

У пациентов с ложными суставами шейки бедренной кости при проведении денситометрических   исследований   показатели костной ткани были следующими (табл.2)

Абсолютными показателями к цементному эндопротезированию тазобедренного сустава является снижение индекса жесткости ниже 60% на обеих или только на травмированной конечности, что соответствовало величине, превышающей 7 балов по схеме Л.Споторно и Романьоли [2]. В послеоперационном периоде с целью обеспечения достаточного уровня потребления кальция (до 1000 мг в сутки) и витамина D3 больным назначали видеин-3, месячными курсами  по 2,5 таблетки 1 раз в день  (что соответствовало 5000 ME холекальциферола) и препараты кальция (лековит, глюконат кальция и др.) на протяжении 2-х лет. Кроме того, в течении 3-х месяцев после операции больные получали антирезорбтивную терапию: базовым препаратом для женщин был фосамакс по 1т.х 3 раза в день, для мужчин - миакальцик по 100 ME 3 раза в неделю внутримышечно Как правило, повторные курсы приема антирезорбентов назначали через 3-6 месяцев.

 Результаты лечения изучены у 59 пациентов. Хороший результат констатирован в 35 случаях, удовлетворительный - в 20 случаях, неудовлетворительный - в 4. После тотального эндопротезирования у одной больной в послеоперационном периоде наступило нарушение кровообращения в системе средней мозговой артерии,еще в одном случае - произошло нагноение гематомы, что потребовало  ревизии раны. После реконструктивных операций у двух пациентов наступил ассептический некроз головки бедренной кости.

Выводы

1) При ложных суставах шейки бедренной кости реконструктивные операции возможны у пациентов более молодого возраста и отсутствии сомнений в жизнеспособности головки бедренной кости.

2) При индексе прочности кости ниже 60% должно производиться эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием костного цемента.

3) С целью профилактики расшатывания компонентов у больных старших возрастных групп в течении 3-х месяцев после операции рекомендовано проводить антиостеопорозную терапию с помощью атирезорбтивных средств с последующими повторными курсами.

4) Однополюсное эндопротезирование головки бедренной кости должно применяться у больных старше 75 лет с наличием сопутствующей соматической патологии, когда предполагаемая жизненная перспектива пациента составляет 5-6 лет.

 Литература

1. Шумада И.В., Рыбачук О.И., Катонин К.И., Овчинников Г.И., Адаменко В.Н.// Ортопедия, травматология, протезирование: Межвед.сб. –Киев: Здоровье, 1989. –Вып. 19. –С. 6-9.

2. Рыбачук О.И., Герасименко.С.И., Калашников А.В., Кукуруза Л.П., Осадчук Т.И. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1998. -№3. - С.138-139.

3.Mazes R, Trempe J.,Barden H. // J.Bone Min Res. - 1992 - №7.

(Suppl. 1)-S.186-188.

Комментарии к этой записи в блоге

Написать свой комментарий

captcha
Мы принимаем к оплате

..........