Главная » Все новости

Протокол надання медичної допомоги

19.10.2012

1. Область застосування.

Галузевий стандарт “Протокол ведення хворих. Переломи шийки стегнової кістки.” Призначений для застосування в системі охорони здоров’я України.

 

2. Нормативні посилання.

Галузевий стандарт підготований з метою виконання доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 (п. а 2), щодо розробки клінічних протоколів.


3. Позначення і скорочення.

КС – кульшовий суглоб

ПШСК – перелом шийки стегнової кістки

МОС – металоостеосинтез

ЕКС –  ендопротезування кульшового суглоба

 

4.      Загальні положення.

Галузевий стандарт “Протокол ведення хворих. Переломи шийки стегнової кістки.” створений з метою нормативного забезпечення реалізації доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 (п. а 2).

Галузевий стандарт “Протокол ведення хворих. Переломи шийки стегнової кістки.” розроблений для рішення наступних задач:

  • встановлення однакових вимог до порядку діагностики, лікування, профілактики ускладнень при лікуванні ПШСК

  • уніфікації розробок базових програм обов’язкового медичного страхування та оптимізації медичної допомоги пацієнтам, у яких стався ПШСК

  • забезпечення оптимальних обсягів, доступності і якості медичної допомоги, що пропонується пацієнту в медичних закладах і на території України у рамках державних гарантій забезпечення громадян безкоштовною медичною допомогою;

  • область поширення дійсного стандарту – ортопедо-травматологічні відділення лікувально-профілактичних закладів усіх рівнів, спеціалізовані ортопедичні відділення, Інститути травматології та ортопедії системи АМНУ.

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів з ПШСК.

 

5.      Ведення галузевого стандарту “Протокол ведення хворих. Переломи шийки стегнової кістки.”

 Галузевий стандарт “Протокол ведення хворих. Переломи шийки стегнової кістки” розроблений працівниками відділу травматології та ортопедії дорослих Інституту травматології та ортопедії АМН України:

        Завідуючий відділом – д.м.н., проф., чл.-кор.  Гайко Георгій Васильович,

т. 216-32-62

Лікар – Кукуруза Леонід Петрович, т. 216-32-62

         Старший науковий співробітник – к.м.н. Торчинський Віктор Петрович, т. 216-32-62

Молодший науковий співробітник – Осадчук Тарас Іванович,                 т. 216-32-62

Молодший науковий співробітник –Підгаєцький Віталій Михайлович,                 т. 216-32-62

Молодший науковий співробітник –Сулима Олексій Миколаєвич,                 т. 216-32-62

 

Система ведення передбачає взаємодію Інституту травматології та ортопедії АМН України з усіма зацікавленими організаціями.

 

6.      Загальні питання.

ПШСК -  це порушення цілосності шийки стегнової кістки, що виникає внаслідок травми та призводить до тривалої втрати працездатності хворого, а в деяких випадках, і до інвалідності.


6.1.1.          Клінічна картина ПШСК.

Хворі скаржаться на біль в ділянці кульшового суглоба, яка виникає безпосередньо після травми. В спокою біль в значній мірі зменшується, проте при незначних рухах в ділянці кульшового суглоба, значно посилюється. При ПШСК хворі не можуть змінити вимушене положення кінцівки, активно її підняти, привести або відвести. При медіальних ПШСК значно посилюється пульсація стегнової артерії з боку переламаної шийки проти здорової кінцівки. При латеральних ПШСК пульсації стегнової артерії взагалі можна не відчути. Одним із характерних симптомів для ПШСК і вертлюгової ділянки є зовнішня ротація кінцівки. Наступною характерною клінічною ознакою переломів ділянки шийки є відносне укорочення пошкодженої нижньої кінцівки. Внаслідок медіальних і латеральних ПШСК змінюється співвідношення між лінією Розер-Нелатона і великим вертлюгом стегнової кістки. Лінія Розер-Нелатона сполучає сідничний бугор із передньо-верхньою остю здухлинної кістки. В нормі вершина великого вертлюга знаходиться на вказаній лінії. При ПШСК, внаслідок зміщення дистального фрагмента, великий вертлюг буде розташований вище даної лінії, причому чим більше зміщення, тим вище буде знаходитись великий вертлюг. При ПШСК змінюється співвідношення між лінією Шемакера і пупком. Лінія Шемакера з’єднує вершину великого вертлюга із передньо-верхньою остю здухвинної кістки. В нормі ця лінія перетинає середню лінію живота, проходячи на рівні пупка або вище нього. При ПШСК вона буде проходити нижче пупка. Причому, чим нижче буде проходити дана лінія по відношенню до пупка тим більше буде зміщення фрагментів кістки. Також при ПШСК характерним є зменшення відстані між вершиною великого вертлюга і передньо-верхньою остю здухвинної кістки.  ПШСК порушують форму рівнобічного трикутника Бріана. Трикутник Бріана визначається при положенні хворого лежачи на спині. Гипотенуза даного трикутника сполучає вершину великого вертлюга із передньо-верхнього остю здухвинної кістки. Вертикальний катет – це умовно опущений перпендикуляр від передньо-верхньої ості до вісі стегнової кістки. Горизонтальний катет – це умовно подовжена вісь стегнової кістки вище великого вертлюга до перетину із вертикальним катетом. В нормі вертикальний і горизонтальний катети одинакової довжини. При ПШСК горизонтальний катет буде зменшуватись і, чим більше буде зміщення фрагментів кістки  тим меньше буде даний катет.

     

6.1.2.  Етіологія та патогенез ВВ1ПС.

            В переважній більшості випадків переломи шийки виникають внаслідок прямої дії травмуючої сили (падіння на бік, ділянку великого вертлюга). В дуже рідких випадках переломи можуть бути внаслідок непрямої дії травмуючої сили. Для розвитку перелому необхідно, щоб травмуюча сила переважувала міцність кістки. Доведено, що міцність кістки знаходиться у прямій залежності від її маси; чим менше маса кісткової тканини, тим менше травмуюча сила може призвести до перелому. Таким чином, із зменшенням кісткової маси, вірогідність отримати перелом значно збільшується.

         Відповідно механізму виникнення ПШСК є значна кількість теорій. Найбільш поширеною є теорія А.В. Каплана, яка послідовно удосконалювалась і врешті логічно та достовірно пояснила механізм ПШСК. А.В. Каплан, вивчивши механізм переломів шийки стегнової кістки на скелетованій кістці, прийшов до висновку, що в залежності від положення кінцівки – приведення, відведення, згинання, розгинання або їх комбінаціях, травмуюча сила, діюча на ділянку вертлюга, передається на різні місця голівки стегна. Внаслідок дії сили в момент травми, утворюється так званий “згинаючий момент”, під дією якого на поверхні шийки з однієї сторони кістка стискається, а протилежної – розтягується. Все залежить від величини “згинаючого моменту” і від того, в якому місці розвиваються сили стискання  та розтискання. Під впливом вказаних сил, в залежності від положення кінцівки, виникають різні види переломів. При вклинених переломах шийки стегна більше всього має місце співпадання  напрямку дії травмуючої сили стискання і розтягування з віссю шийки. ПШСК із утворенням соха vara виникають у тих випадках, коли на нижньо-задній поверхні шийки розвивається “фактор стискання”, а на верхньо-передній – “фактор розтягування”. Переломи із утворенням соха valga виникають при розвитку на нижньо-задній поверхні шийки “фактора розтягування”, а на верхньо-передній – “фактора стискання”.

 

6.1.3.  Діагностичні заходи при ПШСК.

Розпізнати ПШСК, в переважній більшості випадків нескладно. Діагностуючи ПШСК, обов’язково слід застосувати наступні клініко-діагностичні засоби: збір анамнестичних даних, огляд хворого, пальпаторне обстеження, рентгенографію.

Дані анамнезу дозволяють з’ясувати давність травми, її механізм та характер перелому, уточнити локалізацію та характер болю, можливе місце його іррадіації, а також наявність супутніх захворювань і алергічних реакцій.

         Клінічне дослідження  – вимоги викладені в розділі 6.1.1.

         Рентгенологічне обстеження кульшового суглоба застосовують у двох проекціях: передне-задній і аксіальній. По рентгенограмам визначають тип перелома та планують подальше лікування. 

Перед операцією проводять лабораторні дослідження – розгорнутий аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімія крові (загальний білок та його фракції, глюкоза, білірубін), коагулограма, група крові та резус-фактор, електрокардіограма. При необхідності проводять додаткове рентгенологічне обстеження, комп’ютерну томографію.

 

6.1.4.          Принципи лікування ПШСК.

Лікування пацієнтів з цією патологією спрямоване на співставлення та стабілізацію уламків шийки стегнової кістки. Для вибору адекватного методу лікування необхідно обов’язково враховувати вид перелома та вік пацієнта.

Переломи проксимальної ділянки стегнової кістки поділяють на дві групи:

I. Медіальні переломи (внутрішньосуглобові).

1 субкапитальні; 2 трансцервікальні; 3 базальні. Всі медіальні переломи діляться на два основних види: а) абдукційні, або вальгусні переломи; б) аддукційні, або варусні переломи. В залежності від напрямку лінії зламу та дії механобіологічних сил F.Pauwels виділив три групи медіальних ПШСК:

    1група – лінія зламу проходить під кутом 30 до горизонтальної лінії, внаслідок чого дія сили стискання переважає силу сповзання;

    2 група – лінія зламу проходить під кутом 30 – 50 до горизонтальної лінії, - сили стискання та сповзання урівноваженні;

    3 група – лінія зламу проходить під кутом більшим 50 до горизонтальної лінії, де сили сповзання переважали сили стискання.

II. Латеральні переломи (позасуглобові).

1 інтертрохантеріальні, або мжвертлюгові; 2 пертрохантеріальні, або чрезвертлюгові.

         Хворі із медіальними ПШСК підлягають тільки оперативному лікуванню.

Хворим віком до 60 років із медіальними ПШСК рекомендовано виконувати органозберігаючі операції: 1) при переломах 1 та 2 групи за Pauwels  необхідно виконувати МОС шийки стегнової кістки:

         а) пластиною 130°

         б) моноблоком 130° або 135°

         в) 3-ма канюльованими гвинтами

         г) динамічною гвинтовою системою (DXS)

2) при переломах 3 групи за Pauwels  необхідно виконувати міжвертлюгову вальгизуючу остеотомію стегнової кітки за Пауелсом із МОС Г-подібною пластиною 120°.

Хворим віком понад 60 років із медіальними ПШСК рекомендовано виконувати  ендопротезування кульшових суглобів.

Хворим із латеральними ПШСК потрібно виконувати наступні оперативні втручання: 1) при чрезвертлюгових переломах:

а) МОС пластиною 130°

б) МОС моноблоком 130° або 135°

2) при міжвертлюгових переломах:

           а) МОС пластиною 90°

 

Перелік посилань.

         1. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. // Практика остеосинтеза ипротезирования. – Киев.- 1994.- 300с.

2. Васильев Т., Ганичев М. Эндопротезирование тазобедренного сустава при свежих переломах шейки бедренной кости // Ортопедия-травматология и протезирование 1982. - №3.- С.18 - 21.

3. Каплан А.В. Травматология пожилого возраста - М. Медицина; 1977 - 350 с.

4. Кукуруза Л.П., Овчинников Г.И., Катонин К.И., “Реконструктивная-пластическая олерация при ложных суставах шейки бедренной кости // Ортопедия травматология и протезирование 1989. - №3. - С. 65 - 66.

5. Лечение переломов и ложных суставов шейки бедренной кости / Рыбачук О.И., Герасименко С.И., Калашников А.В., Кукуруза Л.П., Осадчук Т.И. // Ортопедия травматология и протезирование 1998. -№3.- С.138 - 139.

6. Muller M., Allgower M., Sehneider R., Willenegger H. Manual of internal fi[ation. Springer – Verlag. 1990. 750 s.

 

7. Характеристика вимог до протоколу ведення хворих.

7.1.         Модель клінічного випадку: .медіальний перелом шийки стегнової кістки.  Код по МКХ S 72.0.

Ускладнення: несправжній суглоб шийки стегнової кістки.

 

7.1.1.          Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта.

Клінічні ознаки: скарги на біль в ділянці кульшового суглоба, яка виникла безпосередньо після травми, в спокою біль в значній мірі зменшується, проте при незначних рухах в ділянці кульшового суглоба, значно посилюється; хворі не можуть змінити вимушене положення кінцівки, активно її підняти, привести або відвести; одним із характерних симптомів є зовнішня ротація кінцівк, наступною характерною клінічною ознакою переломів ділянки шийки є відносне укорочення пошкодженої нижньої кінцівки. Рентгенологічні ознаки: порушення цілосності кортикального та спонгіозного шарів шийки стегнової кістки.

 

7.1.2.          Порядок включення пацієнта до протоколу.

Пацієнт з ПШСК. Стан пацієнта, що відповідає критеріям та ознакам діагностики даної моделі.

 

7.1.3.          Вимоги до амбулаторно-клінічної діагностики.

Назва

Кратність виконання

 Збір анамнезу, клінічне дослідження.                

Одноразово

Рентгенологічне дослідження.

Дворазово (у двох проєкціях)

 

7.1.4. Характеристика алгоритмів і особливостей діагностики в амбулаторно- поліклінічних умовах

Збір анамнезу, клінічне дослідження – вимоги викладені в розділі 6.1.3.

Рентгенологічне дослідження – вимоги викладені в розділі 6.1.3.

 

7.1.3. Вимоги до лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах.

Амбулаторному лікуванню підлягають пацієнти з ПШСК, які не бажають оперативного лікування і при наявності протипоказань до операції загального характеру. Застосовують дератоційний гіпсовий “чобіток”.

 

7.1.5.          Вимоги до стаціонарної діагностики.

Назва

Кратність виконання

 Збір анамнезу, клінічне дослідження.                

Одноразово

Рентгенологічне дослідження.

По етапах лікування.

Загальний аналіз сечі.

Одноразово

Загальний аналіз крові.

Одноразово

Біохімія крові.

Одноразово

Коагулограма.

Одноразово

Група крові та резус-фактор.

Одноразово

Електрокардіограма.

Одноразово

 

7.1.6. Характеристика алгоритмів і особливостей діагностики в стаціонарних умовах

Збір анамнезу, клінічне дослідження – вимоги викладені в розділі 6.1.3.

Рентгенологічне дослідження – вимоги викладені в розділі 6.1.3.

Лабораторне дослідження.

 

7.1.3.          Вимоги до лікування в стаціонарних умовах.

Стаціонарне лікування передбачає оперативе відновлення функції кульшового суглоба та відновлення опороздатністі кінцівки.

Вибір методики оперативного лікування:

Хворим віком до 60 років із медіальними ПШСК рекомендовано виконувати органозберігаючі операції: 1) при переломах 1 та 2 групи за Pauwels  необхідно виконувати МОС шийки стегнової кістки:

         а) пластиною 130°

         б) моноблоком 130° або 135°

         в) 3-ма канюльованими гвинтами

         г) динамічною гвинтовою системою (DXS)

2) при переломах 3 групи за Pauwels  необхідно виконувати міжвертлюгову вальгизуючу остеотомію стегнової кітки (Pauwels-1) із МОС Г-подібною пластиною 120°.

Хворим віком понад 60 років із медіальними ПШСК рекомендовано виконувати ендопротезування кульшових суглобів.

Хворим із латеральними ПШСК потрібно виконувати наступні оперативні втручання: 1) при чрезвертлюгових переломах:

а) МОС пластиною 130°

б) МОС моноблоком 130° або 135°

2) при міжвертлюгових переломах:

           а) МОС пластиною 90°

 Консервативному лікуванню підлягають пацієнти які не бажають оперативного лікування і при наявності протипоказань до операції загального характеру, їм застосовують скелетний витяг строком на 1,5 - 2 місяці.

В післяопераційному періоді проводиться адекватна знеболююча терапія, застосовуються: антибіотикі широкого спектру дії строком 5-7 діб, з метою профілактики септичних ускладнень; низькомолекулярні гепаріни протягом першого тижня після операції для профілактики тромбозу. Активно-пасивні рухи в суглобі розпочинають на 2-3 добу після операції.

Першу перев’язку роблять на наступну добу після оперативного втручання, проводять контрольну рентгенографію кульшового суглоба в прямій проекції. За відсутності місцевих ускладнень перев’язки роблять 1 раз на 3-4 дні. Шви знімають через 2 тижні після операції.

Навантаження  кінцівки хворим після МОС потрібно дозволяли тільки при наявності ренгенологічних  ознак зрощення уламків. А хворим після тотального ендопротезування на 3-4 добу рекомендувати ходу за допомогою милиць з приступанням на оперовану кінцівку з силою 25% від маси тіла, а повне навантаження оперованої кінцівки дозволяти через 3 місяці після операції.

 

7.1.4.          Вимоги до режиму праці, відпочинку і реабілітації хворих.

Після виписки із стаціонару хворий перебуває на амбулаторному лікуванні:

а) після ЕКС протягом 3 місяців

б) після МОС шийки стегнової кістки поки не настане консолідація уламків

Хворим, котрим виконали ЕКС через 3 місяці після операції   проводять контрольну рентгенорафію КС в переднє – задній проєкції.

Хворим, котрим виконали МОС шийки стегнової кістки, контрольну рентгенорафію КС проводять через 3 місяці після операції в переднє – задній та аксіальній проєкціях, а потім через 6 місяців.  

Через 3-4 тижня після операції показане санаторно-курортне лікування.

 

7.1.5. Вимоги до догляду за пацієнтами і допоміжними процедурами.

Навчання ході за допомогою милиць.

 

7.1.6. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу.

(Дивись додаток № 1).

 

7.1.7. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини.

Додаткової інформації не передбачено.

 

 

 

7.1.8. Правила зміни вимог до виконання протоколу.

У випадках, коли ПШСК виникає на фоні онкологічної патології, застосовують додаткові діагностично-лікувальні заходи, а пацієнт переходить до протоколу ведення хворих з відповідними виявленими захворюваннями.

 

7.1.9. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Позитивним результатом лікування ПШСК вважається відновлення функції кульшового суглоба, опороздатність оперованої кінцівки, відсутність або значне зменшення больового синдрому після початку повного навантаження прооперованої кінцівки, що визначається під час контрольних оглядів через  3 та через 6 місяців після операції.

 

7.1.10. Вартісні характеристики протоколу.

Вартісні характеристики протоколу визначаються відповідно до вимог нормативних документів. Кошторис лабораторних досліджень, металевих фіксаторів та інших капітальних вкладень лікувально-профілактичного закладу складається окремо.

 

8.      Графічне, схематичне і табличне представлення протоколу.

9. Моніторування.

Критерії і методологія моніторингу та оцінка ефективності виконання протоколу.

Моніторування проводиться по всій території України.

Перелік медичних закладів, у яких проводиться моніторування даного ГС, визначається щорічно закладом, відповідальним за моніторування. Лікувально-профілактичний заклад інформується про включення в перелік по моніторуванню ГС письмово.

Моніторування ГС включає:

  • збір інформації про ведення пацієнтів з ПШСК у лікувально-профілактичних закладах всіх рівнів, включаючи спеціалізовані ортопедо-травматологічні заклади (відділення);

  • аналіз отриманих даних;

  • складання звіту про результати проведеного аналізу;

  • представлення звіту групі розроблювачів Протоколу в Український інститут громадського здоров’я МОЗ України;

Вихідними даними при моніторуванні є:

  • медична документація – карти пацієнта;

  • тарифи на медичні послуги;

  • тарифи на лікарські препарати.

При необхідності при моніторуванні ГС можуть бути використані історії хвороби, амбулаторні карти пацієнтів з ПШСК та інші документи.

Карта пацієнта заповнюється в медичних закладах. Визначених переліком по моніторуванню, щоквартально протягом послідовних 10 діб третої декади кожного першого місяця кварталу (наприклад, з 21 по 30 січня) і передаються в заклад, відповідальний за моніторування, не пізніше 2 тижнів після закінчення зазначеного терміну.

Добір карт, що включаються до аналізу, здійснюється методом випадкової вибірки. Число аналізованих карт повинно бути не менше 500 у рік.

До показників, що підлягають аналізу в процесі моніторування, входять: критерії включення і виключення з протоколу, переліки медичних послуг обов’язкового і додаткового асортименту, переліки лікарських засобів обов’язкового і додаткового асортименту, наслідки захворювання, вартість виконання медичної допомоги по Протоколу і інше.

ПРИНЦИПИ РАНДОМІЗАЦІЇ.

У даному Протоколі рандомізація (лікувальних закладів, пацієнтів і т.п.) не передбачена.

ПОРЯДОК ОЦІНКИ І ДОКУМЕНТУВАННЯ ПОБІЧНИХ ЕФЕКТІВ І РОЗВИТКУ УСКЛАДНЕНЬ.

Інформація про побічні ефекти та ускладнення, що виникли в процесі діагностики та лікування хворих, реєструються в Карті пацієнта.

ПОРЯДОК ВИКЛЮЧЕННЯ ПАЦІЄНТА З МОНІТОРИНГУ.

Пацієнт вважається включеним у моніторування при заповненні на нього Карти пацієнта. Виключення з моніторування проводиться у випадку неможливості продовження заповнення Карти (наприклад, неявка на лікарський прийом). У цьому випадку Карта направляється  у заклад, відповідальний за моніторування, з оцінкою про причину виключення пацієнта з протоколу.

ПРОМІЖНА ОЦІНКА І ВНЕСЕННЯ ЗМІН ДО ПРОТОКОЛУ.

Оцінка виконання ГС проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу відомостей, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до Протоколу проводиться у випадку одержання інформації:

а) про наявність в ГС вимог, що наносять втрату здоров’ю пацієнтів;

б) при одержанні переконливих даних про необхідність змін вимог протоколу обов’язкового рівня.

Рішення про зміни приймає Головний ортопед-травматолог МОЗ України.

Введення змін вимог ГС у дію здійснюється МОЗ України у встановленому порядку.

ПАРАМЕТРИ ОЦІНКИ ЯКОСТІ ЖИТТЯ ПРИ ВИКОНАННІ ПРОТОКОЛУ.

Для оцінки якості життя пацієнта з ПШСК при виконанні Протоколу використовують аналогову шкалу.

ОЦІНКА ВАРТОСТІ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОЛУ І ЦІНИ ЯКОСТІ.

Клініко-економічний аналіз проводиться відповідно до вимог нормативних документів.

ПОРІВНЯННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ.

При моніторуванні ГС щорічно проводиться порівняння результатів виконання вимог Протоколу, статистичних даних (захворюваності, показників діяльності медичних закладів – ліжко-день, ускладнення).

ПОРЯДОК ФОРМУВАННЯ ЗВІТУ.

У щорічний звіт про результати моніторування включаються кількісні результати, отримані при розробці медичних карт, їх якісний аналіз, висновки, пропозиції по актуалізації Протоколу.

Звіт представляється Головному ортопеду-травматологу МОЗ України. Матеріали звіту зберігаються в Українському інституті громадського здоров’я МОЗ України.


Комментарии к этой записи в блоге

Написать свой комментарий

captcha
Мы принимаем к оплате

..........