Алгоритм лечения больных остеоартрозом коленных суставов
УДК 616.728.3-002.28-089
Алгоритм лечения больных остеоартрозом коленных суставов
Г. В. Гайко, Т. И. Осадчук
ГУ "Институт ортопедии и травматологии АМН Украины", г. Киев
algoritm of treatment of pacient with THE knee joint osteoartrosis
G. _ V. _ Gaiko, T . I. _ Осадчук
Представление о серьезном положении 1 08 пациентов с II и III периодом деформации gonarthrosis було записано в paper. Отношение к сдвигу рельефа, рельефной четкой деформации и radiographic findings пациентов под противоположным противорецидивным femoral osteotomy , supratubercular tibial osteotomy и total knee joint replacement . Суректные изменения результатов были оценены в соответствии с методом проверки развития в клинике . Хорошие результаты были зафиксированы в 71% случаев , 25% случаев показали эффективные результаты, 4% случаев – несовместимые факторы.
Key words: knee joint, corrective osteotomy, деформация артресии, varus deformation, valgus deformation , total joint replacement .
Алгоритм Лечения больных с остеоартрозом коленного сустава
Г. В. Гайко, Т. И. Осадчук
Представлен опыт оперативного лечения 108 пациентов с деформирующим гонартрозом ІІ – ІІІ стадии, которым в зависимости от объема движений , типа деформации коленных суставов и рентгенологических данных производились надмыщелковые остеотомии бедренной кости, надбугорковые остеотомии и обезболивание . Результаты данных оперативных вмешательств оценивали по методике е разработанной в клинике. Хорошие результаты получены в 71% случаев, удовлетворительные – в 25%, неудовлетворительные – в 4% случаев.
Ключевые слова: коленный сустав, корригирующая остеотомия, деформирующий артроз, варусная деформация, вальгусная деформация, тотальное эндопротезирование.
Вступление
Остеоартроз – наиболее распространенное заболевание суставов, частота развития которого неуклонно растет, что делает проблему его изучения и лечения одной из важнейших в артрологии. В Украине распространенность остеоартроза составляет около 500 человек на 100 тыс. населения. Частота остеоартроза коленного сустава (гонартроза) достигает 24–68% всех дегенеративно-дистрофических поражений суставов.
Цель исследования – разработка клинико-диагностического алгоритма выбора оперативных вмешательств у больных остеоартрозом коленного сустава.
Материалы и методы
Нами проанализированы результаты лечения 108 больных с деформирующимся артрозом коленных суставов II–III стадии по Н. С. Косинской [ 6 ] . Пациентам были выполнены следующие оперативные вмешательства:
1) сверххолмичная корректирующая остеотомия большеберцовой кости;
2) сверхвыростковая корректирующая остеотомия бедренной кости;
3) тотальное эндопротезирование и артродезирование коленных суставов.
Распределение больных по оперативным вмешательствам представлено в табл.
Таблица
Распределение больных по оперативным вмешательствам
|
Название операции |
Число больных |
Число операций |
|
Сверхгорбыльная коррекционная остеотомия |
68 |
68 |
|
Сверххолмичная коррекционная остеотомия + артроскопия коленного сустава. |
3 |
3 |
|
Сверхвыростковая коррекционная остеотомия |
17 |
17 |
|
Тотальное эндопротезирование |
20 |
28 |
|
Всего |
108 |
116 |
Среди пациентов было 76 женщин и 32 мужчин, средний возраст больных составил 58,7 лет.
При определении лечебной тактики у больных гонартрозом мы учитывали следующие критерии, определяющие прогноз течения заболевания:
1) R-графическая стадия остеоартроза (ОА);
2. наличие деформации во передней плоскости;
3. дефект костной ткани мыщелков большеберцовой или бедренной кости по данным рентгенографии;
4. объем движений в коленном суставе;
5. величина изгибающей контрактуры;
6. высота хряща по данным ультрасонографии
В зависимости от имеющихся признаков больным выполняли консервативное лечение, коррегирующие остеотомии (КОС) большеберцовой или бедренной кости, артроскопические вмешательства в сочетании с КОС большеберцовой кости и тотальное эндопротезирование коленного сустава (схема).
При варусных деформациях коленного сустава, которые обусловлены нарушением оси большеберцовой кости, что рентгенологически проявлялось уменьшением базо-тибиального угла мы выполняли сверхгорбыльную корректирующую остеотомию большеберцовой кости с использованием аутотрансплантатов, соответствующих размеров, с крыла подвздошной кости.
У 22 пациентов остеосинтез не выполнялся и иммобилизация конечности осуществлялась погонной гипсовой повязкой сроком на 3 недели.
У 5 больных выполняли остеосинтез большеберцовой кости двумя П-образными скобами, поэтому дополняли иммобилизацией погонной гипсовой повязкой сроком на 2 недели.
У 14 пациентов был выполнен остеосинтез большеберцовой кости Т-образной металлической пластиной, у 27 больных – окончатой металлической пластиной, разработанной в клинике. Этим 41 больным со стабильным металлоостеосинтезом гипсовая иммобилизация не проводилась.
При деформациях участка коленного сустава, обусловленных нарушением оси бедренной кости, которые рентгенологически проявлялись изменением базо-феморального угла, мы выполняли сверхвыростковую корректирующую остеотомию бедренной кости с резекцией клина и фиксацией L-образной металлической пластиной 95 . По этой методике оперировано 17 пациентов с вальгусной деформацией коленных суставов.
У больных с постоянным болевым синдромом, который усиливается при осевой нагрузке, резким ограничением объема движений в коленных суставах, наличием сгибательной контрактуры сустава более 10 ○ , сгибание не более 100 ○ , рентгенологически значительных деструктивных изменениях в суставе, и почти отсутствующего сустава. наличия костных дефектов мыщелков бедренной и большеберцовой костей, мы выполняли тотальное эндопротезирование. Оперативное вмешательство выполняли по методике с сохранением задней крестообразной связки с использованием экстрамедуллярной техники и цементной фиксацией.
Во время 5 оперативных вмешательств мы столкнулись с трудностями, связанными со значительной варусной деформацией (до 30 ○ ) и большим дефектом медиального мыщелка большеберцовой кости. Для восстановления оси конечности, чтобы предотвратить выполнение большой резекции проксимального отдела большеберцовой кости, значительно ослабляет капсульно-связной аппарат коленного
Клинико-диагностический алгоритм лечения больных гонартрозом.
сустава и приводит к его дестабилизации, мы выполняли резекцию по поверхности тибиального шаблона на уровне дефекта, который, в свою очередь, заполняли аутотрансплантатом в 2 случаях, и костным цементом – в 3 случаях. Это позволило обойтись минимальным извлечением костной ткани и добиться хороших результатов при стабильном суставе. Принципиально важными условиями тотального эндопротезирования коленных суставов мы считаем восстановление биомеханической оси конечности.
В послеоперационном периоде проводилась адекватная обезболивающая терапия, введение антибиотиков широкого спектра действия сроком 5–7 суток с целью профилактики септических осложнений и низкомолекулярных гепаринов в течение первой недели после операции по профилактике тромбоза.
Всем больным после корректирующих остеотомий применяли хондропротекторную терапию путем внутрисуставного введения алфлутопа по 2,0 мл 2 раза в неделю №5 или гиалгана по 2,0 мл 1 раз в неделю №5 с повторными курсами через 6 мес. Активно-пассивные движения в суставе начинались через 2-3 суток после операции, в случаях со стабильно-функциональным остеосинтезом и через 3 недели после сверхгорбочных остеотомий, где фиксация осуществлялась гипсовой повязкой. Нагрузка нижней конечности больным после остеотомии и артродезирования коленного сустава позволяли при наличии ренгенологических признаков сращения отломков.
Пациентам после тотального эндопротезирования на 2-е сутки начинали комплекс упражнений лечебной физкультуры, направленных на укрепление мышечно-связочного аппарата коленного сустава; на 3–4 сутки рекомендовали ходьбу с помощью костылей с приступом на оперированную конечность с силой 25% от массы тела; полную нагрузку оперированной конечности разрешали через 2 мес. после операции.
Результаты и их обсуждение
По результатам лечения наблюдалось от 1 до 10 лет после оперативных вмешательств. Для оценки результатов лечения была разработана система балльной оценки функционального состояния коленного сустава.
В предложенной системе учтено 6 признаков (критериев):
1) субъективная оценка больным состояния коленного сустава;
2) боль;
3) объем движений;
4) боковая нестабильность;
5) прихрамывания;
6) деформация коленного сустава во передней плоскости.
Каждый из критериев оценивался числовым выражением в баллах.
• хороший результат – 18–14 баллов;
• удовлетворительным – 13–10 баллов;
• неудовлетворительным – 9–6 баллов .
Результаты оперативного лечения прослежены у 82 пациентов:
• хорошие результаты получены у 58 больных (71%);
• удовлетворительные – у 21 пациента (25%);
• неудовлетворительные – в 3 (4%).
У 9 больных, которым осуществлялась иммобилизация оперированной конечности, развилась послеиммобилизационная контрактура коленного сустава, после реабилитационных мероприятий была устранена.
У 4 пациентов после применения Т-образной пластины в послеоперационном периоде имели место гематомы по передней поверхности голени.
У 1 больной после коррегирующей сверхгорбочной остеотомии большеберцовой кости без МОС и иммобилизацией оперированной конечности гипсовой повязкой через 5 мес. наступил рецидив варусной деформации. Больной была выполнена повторная корректирующая сверххолечная остеотомия с фиксацией окончатой металлической пластиной.
По нашему мнению, фиксация окончатой пластиной после сверхгорбочной корректирующей остеотомии имеет ряд преимуществ:
1) малую травматичность;
2) легкость имплантации;
3) достаточно стабильную фиксацию костных отломков.
У 2 больных после тотального эндопротезирования коленных суставов через 1,5 и 2 года произошло нагноение с нестабильностью компонентов эндопротеза, им было выполнено удаление эндопротезов с последующим артродезированием коленных суставов.
Выводы
- При варусных деформациях коленного сустава, обусловленных нарушением оси большеберцовой кости, что рентгенологически проявлялось уменьшением базо-тибиального угла, и удовлетворительном объеме движений целесообразно выполнять сверххолмичную корректирующую остеотомию крупноберцовой кости с использованием аутотранспланта.
- При деформациях коленного сустава, обусловленных нарушением оси бедренной кости, которые рентгенологически проявлялись изменением базофеморального угла, и удовлетворительном объеме движений целесообразно выполнять сверхвыростковую, резекционную корректирующую остеотомию бедренной кости с фиксацией L-образной металл .
- При значительных деструктивных изменениях в коленных суставах с резким ограничением движений тотальное эндопротезирование является методом выбора оперативного восстановления его функции.
Литература
1. Гайко Г.В. Остеоартроз – медико-социальная проблема и пути ее решения // Вестн. ортопед., травматол. и протез. – 2003. – № 4. – С. 5–8.
2. Грунтовский В.И. Диспластический гонартроз и его лечение: Автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.22 / УкрНИИТО. – К., 1992. – 57 с.
3. Зазорный И.М. Хирургическое лечение остеоартроза коленного сустава: Дис. … д-ра мед. наук: 14.00.21. – М., 2003. – 339 с.
4. Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеоартроз : Практ. рук-во. – М.: Морион, 2003. – 448 с.
5. Корж М.О., Дедух Н.В., Жупанец И.А. Остеоартроз. Консервативная терапия. – Х.: Флаг, 1999. – 336 с.
6. Косинская Н.С. Дегенеративно -дистрофические поражения костно-суставного аппарата. – Л., 1961. – 196 с.
7. Лечебная тактика при деформирующем артрозе коленного сустава / О. И. Рыбачук, К. И. Катонин, А. В. Калашников и др. // Ортопед., Травматол. и протезир. – 1999. – № 3. – С. 74–76.
8. Остеоартроз крупных суставов у людей старших возрастных групп / В. В. Поворознюк, О. Б. Шеремет, Н. В. Григорьева, В. Б. Заец // Доктор. – 2002. – № 5. – С. 40–49.
9. Попов В. А. Хирургическое лечение деформирующего артроза коленного сустава: Дис. … д-ра мед. наук: 14.00.22. – 1987. – 346 с.