Консультационные дни:
ПН - Вс: с 8:00 до 20:00
Перезвоните мне

Лечение больных остеоартрозом коленных суставов

Остеоартроз – наиболее распространенное заболевание суставов, частота развития которого неуклонно растет.

Остеоартрозхарактеризуется деструктивными изменениями суставного хряща, которые начинаются в участках подвергающихся давлению суставных поверхностей. Распространенность остеоартроза среди всего населения составляет 6,43%, а среди лиц старше 45 лет достигает 13,9%. Следует отметить, что в последние десятилетия количество больных остеоартрозом увеличилось и составляет около 70% от всех форм суставной патологии. В Украине распространенность заболеваемости остеоартрозом составляет почти 500 человек на 100 тысяч населения. Чаще патологический процесс поражает суставы "нагрузки" (вертлужные и коленные). Частота остеоартроза коленного сустава (гонартроза) достигает 24 – 68% всех дегенеративно-дистрофических поражений суставов. Неукоснительное прогрессирование процесса 11,5% больных приводит к инвалидности, причем около 60% составляют инвалиды I и II группы. Учитывая это – в последнее время все большее значение в лечении гонартроза отводится реконструктиным оперативным вмешательствам. К ним относится вокруг коррегирующие суставные остеотомии и тотальное эндопротезирование коленного сустава. Эндопротезирование коленного сустава на сегодняшний день является наиболее распространенным методом хирургического лечения гонартроза на поздних стадиях заболевания. Оно позволяет снять боль, восстановить амплитуду движений в коленном суставе, вот опороспособность конечности. Данные зарубежной литературы свидетельствуют, что в эндопротезировании коленного сустава нуждаются почти 400 человек на один миллион населения ежегодно, то есть, с учетом населения Украины, ежегодно в нашем государстве нуждаются протезирование коленного сустава около 20 тысяч пациентов. В нормальных условиях при симметричном стоянии (на обеих ногах), когда механическая ось конечности проходит через центр коленного сустава и пересекает его основание под прямым углом, обе половины сустава нагружаются равномерно, что обеспечивает наибольшую стойкость сустава при малейших затратах мышечной силы. Если допустить, что нормальное положение механической оси конечности нарушено, тогда на ослабленные мышцы ложится еще большая нагрузка, чем в норме, с которыми им не справиться. Тогда возникает и прогрессирует искажение с нагрузкой одного из мыщелков и последующей деформацией. Таким образом, задача хирурга – восстановление нормальной формы конечности, при которой механическая ось проходит мимо центра коленного сустава, создание условий для обеспечения восстановления необходимой амплитуды движения в коленном суставе при достаточной устойчивости. обе половины сустава нагружаются равномерно, что обеспечивает наибольшую стойкость сустава при малейших затратах мышечной силы. Если допустить, что нормальное положение механической оси конечности нарушено, тогда на ослабленные мышцы ложится еще большая нагрузка, чем в норме, с которыми им не справиться. Тогда возникает и прогрессирует искажение с нагрузкой одного из мыщелков и последующей деформацией. Таким образом, задача хирурга – восстановление нормальной формы конечности, при которой механическая ось проходит мимо центра коленного сустава, создание условий для обеспечения восстановления необходимой амплитуды движения в коленном суставе при достаточной устойчивости. обе половины сустава нагружаются равномерно, что обеспечивает наибольшую стойкость сустава при малейших затратах мышечной силы. Если допустить, что нормальное положение механической оси конечности нарушено, тогда на ослабленные мышцы ложится еще большая нагрузка, чем в норме, с которыми им не справиться. Тогда возникает и прогрессирует искажение с нагрузкой одного из мыщелков и последующей деформацией. Таким образом, задача хирурга – восстановление нормальной формы конечности, при которой механическая ось проходит мимо центра коленного сустава, создание условий для обеспечения восстановления необходимой амплитуды движения в коленном суставе при достаточной устойчивости. тогда на ослабленные мышцы ложится еще большая нагрузка, чем в норме, с которыми им не справиться. Тогда возникает и прогрессирует искажение с нагрузкой одного из мыщелков и последующей деформацией. Таким образом, задача хирурга – восстановление нормальной формы конечности, при которой механическая ось проходит мимо центра коленного сустава, создание условий для обеспечения восстановления необходимой амплитуды движения в коленном суставе при достаточной устойчивости. тогда на ослабленные мышцы ложится еще большая нагрузка, чем в норме, с которыми им не справиться. Тогда возникает и прогрессирует искажение с нагрузкой одного из мыщелков и последующей деформацией. Таким образом, задача хирурга – восстановление нормальной формы конечности, при которой механическая ось проходит мимо центра коленного сустава, создание условий для обеспечения восстановления необходимой амплитуды движения в коленном суставе при достаточной устойчивости.

При искривлении конечности на уровне коленного сустава во фронтальной плоскости механическая ось конечности смещается медиально или латерально от центра коленного сустава, что приводит к неравномерной нагрузке его половин – более сильному напряжению связок и мышц на выпуклой стороне и сжатию выростов. .

Биомеханические оси бедренной и большеберцовой костей пересекаясь в центре коленного сустава создают открытый латерально бедренно-тибиальный угол, величина которого равна 180°.

 

О – центр тазобедренного сустава, А – центр коленного сустава, В-центр голеностопного сустава, О–А биомеханическая ось бедра, А–В биомеханическая ось голени, О–В биомеханическая ось нижней конечности, Б–Г линия основания коленного сустава, <ОАГ – базисно-феморальный угол, <ГАВ – базисно-тибиальный угол, <ОАВ – феморо-тибиальный угол.

Рис. 1. Схема графически обработанной телерентгенограммы нижней конечности в норме. 

 

Локализация деформации на большеберцовой кости характеризуется изменением базисно-тибиального угла (рис. 2), по сравнению с нормой, составляющей 92 ± 0,4.

Рис. 2. Схема графически обработанной телерентгенограммы нижней конечности с варусной деформацией коленного сустава.

 

Деформация за счет искривления бедренной кости характеризуется изменением базисно-феморального угла (рис. 3), который в норме составляет

88° ± 0,3°.

Рис. 3. Схема графически обработанной телерентгенограммы нижней конечности с вальгусной деформацией коленного сустава.

Деформация в результате искривления как бедренной, так и большеберцовой костей характеризуется изменением базисно-тибиального и базисно-феморального углов.

И стадия ОАКС характеризуется едва заметным сужением суставной щели, что клинически проявляется чувством дискомфорта в области КС после перегрузки.

II стадия ОАКС характеризуется явным сужением суставной щели, субхондральным склерозом, явными краевыми костными разрастаниями в области внутренних мыщелков бедренной и большеберцовой костей, что клинически проявляется периодическими болями, прихрамыванием, легкой атрофией мышц, умеренной.

III стадия ОАКС характеризуется значительным сужением или отсутствием суставной щели, значительными костными разрастаниями в участках внутренних и наружных мыщелков бедренной и большеберцовой костей, значительным субхондральным склерозом, резким сужением суставной щели патело-феморального сустава. постоянными интенсивными болями при незначительной нагрузке и в покое, значительным прихрамыванием, резко выраженной контрактурой и ограничением движений и малоподвижностью надколенника. 

При I стадии остеоартроза коленного сустава применяют нестероидные противовоспалительные средства, внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты, ЛФК, массаж, физиотерапевтические методы, санаторно-курортное лечение. Однако отсутствие своевременного консервативного лечения больных приводит к дальнейшему прогрессированию заболевания.

При II – III стадии гонартоза с осевыми деформациями нижней конечности больным вионируют околосуставные корректирующие остеотомии или тотальное эндопротезирование коленного сустава.

Показания для выполнения корректирующих остеотомий бедренной и большеберцовой костей были:

  • боль при физической нагрузке и нарушении функции коленного сустава, ограничивающих двигательную активность и являющихся причиной нетрудоспособности, при низкой эффективности комплексной консервативной терапии;
  • поражение внутреннего или наружного отдела коленного сустава с варусной или вальгусной деформацией соответственно, не превышающей при нагрузке 15°;
  •  возраст пациента моложе 65 лет;
  •  амплитуда движений в коленном суставе не менее 80° с дефицитом разгибания не более 10°;
  • на рентгенограмме сужение суставной щели не более 90% и отсутствие костных дефектов мыщелков бедренной и большеберцовой костей
  • сохранение у пациента достаточной силы мышц нижних конечностей для активного участия в процессе реабилитации;

 

При деформациях коленного сустава, обусловленных нарушением оси большеберцовой кости, выполняется сверххолмичная коррегирующая остеотомия большеберцовой кости с использованием аутотрансплантатов, соответствующих размеров, из крыла подвздошной кости и применяется стабильно-функциональный металлоостеосинтез.

Клинический пример:

Больная Г-я, 1955 г.р., И.Х. 442 502 поступил в клинику 23.09.02. по поводу: Двухсторонний деформирующий гонартроз Ш ст. Варюсная деформация коленных суставов. Сгибательные контрактуры коленных суставов (рис. 4.4 а). Пациентка жаловалась на боли в области коленных суставов при нагрузке, больше справа, в течение последних 7 лет, прихрамывания, варусную деформацию пр. коленного сустава 12º (феморо-тибиальный угол пр. н/конечности равен 192º), ограничение объема движений : сгибание до 90º, разгибание - 175º. Из анамнеза заболевания известно, что на протяжении последних лет больная принимала нестероидные противовоспалительные средства, получала внутрисуставно ди-проспан и цель-т, за последний год отметила рижское ухудшение 01.10.02. больной была выполнена сверххолмичная экстензионно-вальгизирующая коррекционная остеотомия правой в/берцовой кисты с костной аутопластикой, образовавшегося дефекта, из крыла подвздошной кости, МОС Т-образной пластиной (рис. 4.4. б). Через два года пластина была изъята (рис. 4.4.в). Больная жалоб не предъявляет. Движения в коленном суставе: разгибание 180 º, сгибание 90 º. Феморо – тибиальный угол правой нижней конечности равен 176º. Результат лечения оценен как хороший (функциональная оценка состояния коленного сустава –19 баллов).

 

Рис. 4.4. Рентгенограммы больного Г-а.: а – до операции, б – через месяц после, в – через 2 года после операции

При деформациях коленного сустава обусловлены нарушением оси бедренной кости, выполняется сверхвыростковая резекционная остеотомия бедренной кости и применяется стабильно-функциональный металлоостеосинтез.

Клинический пример:

Больная М-а. 1954 г.р., и.х. 436545 поступила в клинику 08.06.01. по поводу: Левосторонний диспластический гонартроз II ст. Вольгусная деформация левого коленного сустава (рис. 4.7 а). Двухсторонний диспластический коксартроз слева III в., справа I в. Состояние после тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава. Пациентка жаловалась на боли в области лев. коленного сустава при нагрузке в течение последних 5 лет, прихрамывания, двигалась с помощью палочки, вальгусную деформацию пр. коленного сустава 14º (феморо-тибиальный угол пр. н/конечности равно 166º), ограничение объема движений в суставе: сгибание до 8 разгибание – 180º. Из анамнеза заболевания известно, что на протяжении последних лет больная лечилась принимая нестероидные противовоспалительные средства, за последний год отметила рижское ухудшение 12.07.01. больной была выполнена сверхвыростковая резекционная варизирующая остеотомия левой бедренной кости с МОС L-образной пластиной 95º (рис. 4.7, б) Через 2,5 года после операции больная жалоб не предъявляет, двигается без дополнительной опоры. Пластина была изъята через 3 года. Движения в коленном суставе: разгибание 180 º, сгибание 90 º. Феморо – тибиальный угол пр. н/конечности равен 180º. Результат лечения оценен как хороший (функциональная оценка состояния коленного сустава -19 баллов).

 

Рис. 4.7. Рентгенограммы больной М-ой: а – до операции, б – через неделю после операции, в – через 2,5 года после операции

 

У больных с постоянным болевым синдромом, который усиливался при осевой нагрузке, резким ограничением объема движений в коленном суставе, наличием сгибательной контрактуры сустава более 10  , при максимальном сгибании не более 100  , рентгенологически значительных деструктивных изменениях в суставе, и почти отсутствуют. а также наличия костных дефектов мыщелков большеберцовой кости, применяется тотальное эндопротезирование.

 

Клинический пример:

Больная Р-о М.М. 1930 г.р., и.х. 416097 поступила в клинику 24.06.04. по поводу: Левосторонний деформирующий гонартроз Ш ст. Варюсная деформация левого коленного сустава. Пациентка жаловалась на постоянные боли в области левого коленного сустава резко усиливающиеся при нагрузке, прихрамывании, двигалась с помощью палочки, варусную деформацию пр. коленного сустава 20º (феморо-тибиальный угол пр. н/конечности движение 200º), ограничение : сгибание до 100º, разгибание - 165º, медиальная нестабильность левого коленного сустава. Из анамнеза: считает себя больной около 18 лет, в 1996 году выполнена артропластика левого коленного сустава, на протяжении последних лет принимала нестероидные противовоспалительные средства, получала внутрисуставный кеналог-40, за последний год заметила рижское ухудшение 29.06. больной было выполнено тотальное эндопротезирование левого коленного сустава. Через два года пациентка двигается без дополнительной опоры с незначительным прихрамыванием, боли в участке левого коленного сустава отсутствуют. Движения в коленном суставе: разгибание 180 º, сгибание 90 º. Феморо - тибиальный угол пр. н/конечности равен 175 º. Результат лечения оценен как хороший (функциональная оценка состояния коленного сустава –17 баллов).

 

Рис.4.8. Рентгенограммы больной Р-о.: а – после операции, б – через 3 мес. после операций, в – через 4 года после операции

         В послеоперационном периоде применяется адекватная обезболивающая терапия, введение антибиотиков широкого спектра действия сроком 5-7 суток с целью профилактики септических осложнений, низкомолекулярных гепаринов в течение первой недели после операции по профилактике тромбоза. Активно-пассивные движения в суставе начинались через 2-3 дня после операции. Нагрузку конечности больным после остеотомии разрешали при наличии ренгенологических признаков сращения отломков (через 3 месяца). А больным после тотального эндопротезирования на 3-4 сутки рекомендовали ход с помощью костылей с приступом на оперированную конечность с силой 25% от массы тела, а полную нагрузку оперированной конечности разрешали через 2 месяца после операции.

Комментарии
Пока нет комментариев
Написать комментарий
Имя*
Email
Введите комментарий*

..........