УДК 616.728.3-002.2-089-77.168.2

Результаты тотальных эндопротезирований коленных суставов при гонартрозе.

Г.В. Гайко, Т.И. Осадчук

Институт ортопедии и травматологии АМН Украины, г. Киев

            Вступление

                  Деформирующий артроз является одной из актуальных и сложных проблем современной ортопедии. Одна треть всех ортопедических больных страдает деформирующим артрозом. Многочисленные исследования доказали, что чаще всего эти поражения наблюдаются в трудоспособном возрасте 40-60 лет [ 3 ] . Среди всех локализаций удельный вес деформирующего артроза коленного сустава (гонартроза) составляет, по разным данным, от 24,7 до 67,7 % [ 1 , 4, 5 ] . Прогрессирование гонартроза приводит к развитию или нарастанию деформации коленного сустава у 32-65% пациентов [ 4 ] , что часто является причиной инвалидизации больных.

На ранних стадиях заболевания применяются различные методы как консервативного, так и оперативного лечения. На поздних стадиях, когда нарастают болевой синдром и ограничение движений, значительное место занимает тотальное эндопротезирование коленных суставов.

Целью исследования было оценить эффективность тотального эндопротезирования коленных суставов, протезом Scorpio фирмы Howmedica , у больных с деформирующим гонартрозом III стадии по Косинской Н.С. [ 2 ] .

Материалы и методы

 С 2003 по 2006 годы в клинике травматологии и ортопедии взрослых было выполнено 47 тотальных эндопротезирований у 45 больных с деформирующим артрозом коленных суставов, среди которых было шесть мужчин и 39 женщин. Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице 1.

                                                                                                                            Таблица 1

                                   Распределение пациентов по возрасту и полу.

 Клиническая картина характеризовалась выраженной болью постоянного характера , которая усиливалась при осевой нагрузке, резким ограничением объема движений в коленных суставах, наличием сгибательной контрактуры сустава более 10 ⁰ , сгибание не более 100 ⁰ . Все больные при ходьбе пользовались дополнительной опорой. Рентгенологически наблюдались значительные деструктивные изменения в суставе, и отсутствовала суставная щель, а также отмечалось наличие костных дефектов мыщелков бедренной и большеберцовой костей и варусная деформация сустава. Оперативное вмешательство выполняли по методике с сохранением задней крестообразной связки протезом Scorpio фирмы Howmedica, с использованием экстрамедуллярной техники и цементной фиксацией. Этот протез состоит из кобальт-хромовых феморальных и тибиальных компонентов. Тибиальный компонент имеет металлическую и полиэтиленовую составные части. Пателярный компонент изготовлен из высокомолекулярного полиэтилена без металлического основания [ 6 ] . Замещение суставной поверхности наколенника выполняли во всех случаях.  

         Во время пяти оперативных вмешательств мы столкнулись с трудностями, связанными со значительной варусной деформацией (до 30 ⁰ ) и большим дефектом медиального мыщелка большеберцовой кости. Для восстановления оси конечности, чтобы предотвратить выполнение большой резекции проксимального отдела большеберцовой кости, что значительно ослабляет капсульно-связной аппарат коленного сустава и приводит к его дестабилизации, мы выполняли резекцию по поверхности тибиального шаблона на уровне дефекта, который, в свою очередь, заполняли ауто в четырех случаях и костным цементом в одном случае. Это позволило обойтись минимальным извлечением костной ткани и достичь хороших результатов при стабильном суставе.

               Принципиальными условиями тотального эндопротезирования коленных суставов было восстановление биомеханической оси конечности и правильная имплантация компонентов.

  Методика послеоперационного реабилитационного периода включала в себя адекватное медикаментозное обезболивание, профилактику инфекционных осложнений путем назначения антибиотиков широкого спектра действия сроком на 5-7 суток; введение низкомолекулярных гепаринов в течение первой недели после вмешательства. Активно-пассивные движения в суставе начинали через 1-2 суток после операции, рекомендовали ход с помощью костылей с приступом на оперированную конечность с силой 25% от массы тела, на 3-4 сутки, а через два месяца больные переходили на полную нагрузку оперированной конечности .

 Результаты и их обсуждение

               Прооперированные больные наблюдались от 1 до 4 лет после оперативных вмешательств. Для оценки результатов лечения нами была разработана система балльной оценки функционального состояния коленного сустава, за основу которой положены стандарты оценки качества лечения повреждений и заболеваний органов движения и сопротивления, изложенные в Приказе Минздрава № 41 от 30.03.1994 г. "О регламентации ортопедо-травматологической службы в Украине", основанные на определении критериев работоспособности.

               Для оценки результатов лечения было учтено 6 признаков (критериев), каждый из которых оценивали числовым выражением 3, 2 или 1 балл. В данной системе учтены следующие критерии: субъективная оценка больным состояния коленного сустава, боль, объем движений, сопротивление, прихрамывания, деформация коленного сустава во фронтальной плоскости (табл. 2).

                                                                                                                      Таблица 2

          Система оценки результатов лечения больных с гонартрозом в баллах

Хорошим результатом считали сумму баллов 18-14, удовлетворительным -13-10, незадовле- 9-6.                                                                      

 В случаях раннего или позднего нагноения, с необходимостью повторных вмешательств, в том числе удаления протеза, результат лечения оценивали как неудовлетворительный.

Мы проследили результаты 36 тотальных эндопротезирований. В том числе через 1 год после операции обследовано 19 больных, через 2-3 года-11, через 3-4 года-6.

            Хорошие результаты получены в 23 случаях эндопротезирований (65%), удовлетворительные; в 13 случаях (35%), неудовлетворительных результатов не получено.

  Вывод

             При значительных деструктивных изменениях в коленных суставах с резким ограничением движений тотальное эндопротезирование является методом выбора оперативного восстановления его функции. Принципиальными условиями тотального эндопротезирования коленных суставов, влияющих на функциональные последствия операции, является восстановление биомеханической оси конечности и правильная имплантация компонентов.

   Литература

1.      К вопросу о хирургическом лечении деформирующего артроза коленного сустава с нарушением оси конечности /Е.Т. Скляренко, С.И. Герасименко, И.В. Гужевский и др. // Сб. науч. работ Х III съезда ортопедов-травматологов Украины. – К.; Донецк. , 2001. – С. 192–193.
2.  Косинская Н. С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата. – Л., 1961. – 196 с.
3.  Левенец В.М. Деформирующий артроз - диагностика и лечение // Сб. науч. работ сотрудников КМАПО им. П.Л. Шупика. – 2000. – Вып. 9, Кн. III . – С. 43–46.
4.  Лечебная стратегия при деформирующем артрозе коленного сустава /О.И. Рыбачук, К.И. Катонин, А.В. Калашников и др. // Ортопед., Травматол. и протезир. – 1999. – № 3. – С. 74–76.
5.  Попов В.А. Хирургическое лечение деформирующего артроза коленного сустава : Дис. .. д- ра м ед. н аук: 14.00.22 / КИУВ МЗ СССР. – 1987 . – 346 с.
6.  Рыбачук О. И. Тотальное эндопротезирование коленного сустава с применением протеза AGC (анатомически выдержанных компонентов) фирмы Biomet (США) // Вестн. науч.-практ. конф. "Эндопротезирование суставов". – К.; Днепропетровск, 1997. – С. 59–61.